O que é a insónia?

A insónia é uma perturbação do sono muito frequente. Pode apresentar-se de quatro formas principais: dificuldade em adormecer, despertares repetidos ao longo da noite, despertar demasiado precoce de manhã e sensação de sono pouco reparador. Muitas pessoas apresentam mais do que um destes padrões em simultâneo. Para se considerar insónia crónica, os sintomas devem ocorrer pelo menos três noites por semana, durante pelo menos três meses, e associar-se a um impacto diurno relevante (4).

Do ponto de vista clínico, é útil perceber uma ideia central: a insónia não é apenas um problema “noturno”. Em muitos casos, corresponde a um estado de hiperalerta fisiológico, cognitivo e emocional que se mantém ao longo das 24 horas. Ou seja, a pessoa sente-se cansada, mas o cérebro continua demasiado ativo para permitir que o sono surja de forma natural. É por isso que muitos doentes descrevem exatamente isto: “Estou exausto, mas não consigo desligar” (2, 4, 5).

Porque é que uma pessoa está exausta, mas não consegue dormir?

A explicação mais convincente é a combinação entre hiperalerta, esforço excessivo para dormir e condicionamento negativo. Quando uma pessoa passa várias noites a lutar com o sono, começa a associar a cama, a hora de deitar e até o silêncio da noite a frustração, vigilância e medo de não dormir. A partir daí, o sono deixa de ser um processo automático e passa a ser algo que a pessoa tenta forçar. Esse esforço, paradoxalmente, piora o problema (1-5).

Este processo é bem descrito pelo modelo dos três P: fatores predisponentes, fatores precipitantes e fatores perpetuadores. Os predisponentes incluem vulnerabilidade individual, traços ansiosos e maior reatividade ao stress. Os precipitantes são acontecimentos como doença, luto, problemas laborais, dor, menopausa, um bebé que dorme mal ou mudanças bruscas de rotina. Os perpetuadores são os comportamentos e pensamentos que mantêm a insónia depois de o problema inicial já ter diminuído, como passar demasiado tempo na cama acordado, fazer sestas para compensar, vigiar o relógio e viver obcecado com a ideia de “tenho mesmo de dormir hoje” (1, 2, 5).

Quais são os sintomas da insónia?

Os sintomas noturnos mais típicos são demorar mais de 30 minutos a adormecer, acordar várias vezes, ficar longos períodos acordado durante a noite, acordar demasiado cedo e sentir que o sono foi superficial ou pouco reparador. Durante o dia, o impacto pode incluir fadiga, irritabilidade, humor mais deprimido, diminuição da memória e concentração, menor tolerância ao stress e mais erros ou acidentes (1, 2, 5).

Importa aqui distinguir fadiga de sonolência: muitos doentes com insónia sentem-se exaustos, mas não adormecem facilmente durante o dia. Quando existe sonolência diurna marcada, deve pensar-se com mais cuidado noutras patologias, como apneia do sono (1, 2, 5).

Quais são as causas mais frequentes da insónia?

Na prática clínica, a insónia é muitas vezes multifatorial. As causas e fatores associados mais importantes incluem ansiedade, depressão, perturbação bipolar, perturbação de stress pós-traumático, dor crónica, refluxo gastroesofágico, doença respiratória, insuficiência cardíaca, necessidade frequente de urinar durante a noite, menopausa com afrontamentos, doenças neurológicas, consumo de cafeína, nicotina e álcool, bem como o efeito de vários fármacos, incluindo corticosteroides, broncodilatadores, diuréticos, estimulantes e alguns antidepressivos mais ativadores (1-3, 6).

Outro ponto essencial é que a antiga distinção rígida entre insónia “primária” e “secundária” perdeu utilidade clínica. Hoje sabe-se que a insónia e as doenças médicas ou psiquiátricas frequentemente se alimentam mutuamente. Uma depressão pode causar insónia, mas uma insónia crónica também aumenta o risco de depressão e pode piorar a resposta ao tratamento (2, 4, 5).

Ansiedade, stress e depressão podem causar insónia?

Sim, e são das causas mais frequentes. Na ansiedade e no stress, o padrão mais comum é a dificuldade em adormecer, muito associada a mente acelerada, ruminação e incapacidade de relaxar. Na depressão, embora qualquer padrão seja possível, é clássico o despertar precoce de madrugada com incapacidade para voltar a adormecer. Mais importante ainda, a relação é bidirecional: dormir mal aumenta a vulnerabilidade a sintomas ansiosos e depressivos, e tratar a insónia pode melhorar o prognóstico dessas perturbações (1, 2, 4).

Insónia aguda e insónia crónica são a mesma coisa?

Não. A insónia aguda costuma surgir em resposta a um fator precipitante claro, como stress, doença, dor, viagem, turnos, mudança de medicação ou conflito emocional. Muitas vezes resolve-se quando o fator desencadeante melhora. Já a insónia crónica mantém-se no tempo e passa a ser sustentada por condicionamento, hiperalerta, crenças disfuncionais sobre o sono e estratégias compensatórias que saem pela culatra. É precisamente por isso que a abordagem da insónia crónica não se pode resumir a “dar um comprimido para dormir” (2, 3).

Como funciona o sono, em termos simples?

O sono alterna entre sono NREM e sono REM em ciclos de cerca de 90 a 120 minutos. Na nomenclatura atual, o sono NREM divide-se em N1, N2 e N3, sendo N3 o sono profundo de ondas lentas. O momento em que sentimos sono resulta sobretudo da interação entre duas forças: o ritmo circadiano, sincronizado principalmente pela luz, e a pressão homeostática para dormir, que aumenta à medida que acumulamos horas acordados. A melatonina participa no sinal circadiano de “noite”; a adenosina participa na pressão biológica para dormir (4, 6).

Quantas horas de sono são realmente necessárias?

A maior parte dos adultos precisa de cerca de 7 a 9 horas de sono por noite. Nos adultos mais velhos, 7 a 8 horas é um intervalo geralmente adequado. Ainda assim, o número exato varia entre pessoas. O mais importante não é fixar-se numa meta rígida, mas perceber como se sente e funciona no dia seguinte. A crença de que “tenho obrigatoriamente de dormir 8 horas ou fico incapaz” é precisamente um dos pensamentos que pode perpetuar a insónia (1, 3, 6).

O telemóvel, a luz azul, o café e o álcool pioram mesmo o sono?

De forma geral, sim. A luz dos ecrãs, especialmente quando usada tarde e num contexto estimulante, pode atrasar a preparação biológica para dormir e aumentar a vigilância. A cafeína e a nicotina promovem o estado de alerta. O álcool pode até dar a falsa impressão de ajudar a adormecer, mas fragmenta o sono na segunda metade da noite e pode agravar a respiração durante o sono. Portanto, uma pessoa com insónia tende a beneficiar de reduzir ecrãs e estimulação nas horas antes de deitar, evitar cafeína a partir da tarde e não usar álcool como “medicação” para dormir (1, 3).

A melatonina ajuda mesmo?

A resposta honesta é: às vezes, e depende do problema. Para a insónia crónica inespecífica, a melatonina pode encurtar ligeiramente o tempo para adormecer, mas o efeito costuma ser modesto e inconsistente, sobretudo na manutenção do sono. Em contrapartida, tende a ser mais útil quando o problema principal é o desalinhamento do ritmo circadiano, como jet lag, trabalho por turnos ou um padrão claramente atrasado de sono. Portanto, não deve ser apresentada como solução universal para toda a insónia (3, 6).

O que realmente funciona no tratamento da insónia?

A intervenção com melhor evidência para a insónia crónica é a Terapia Cognitivo-Comportamental para a Insónia, habitualmente chamada CBT-I. Esta abordagem trabalha o problema em vários níveis: reduz o tempo passado acordado na cama, corrige o condicionamento negativo da cama e do quarto, combate crenças disfuncionais sobre o sono e diminui a ansiedade de desempenho em relação a adormecer. Em várias revisões e ensaios clínicos, a CBT-I mostra benefício robusto na latência do sono, na manutenção do sono e na qualidade subjetiva do sono, com resultados mais duradouros do que os dos hipnóticos após o fim do tratamento (1-3, 5).

Os componentes mais úteis da CBT-I incluem controlo de estímulos e restrição do sono. Em linguagem prática, isto significa: ir para a cama apenas quando tiver sono, usar a cama apenas para dormir e atividade sexual, sair da cama se ficar acordado durante muito tempo, manter uma hora de levantar estável todos os dias e evitar sestas que roubem pressão homeostática ao sono da noite seguinte. É também importante dizer algo que surpreende muita gente: a higiene do sono, isoladamente, raramente basta para tratar insónia crónica. Ajuda, mas não substitui a abordagem cognitivo-comportamental estruturada (1-3, 5).

E os comprimidos para dormir?

Os fármacos podem ter lugar, sobretudo na insónia aguda, em períodos curtos, ou em situações selecionadas, mas não devem ser vistos como solução única para a maioria das insónias crónicas. Mesmo quando ajudam, o benefício costuma ser mais rápido do que duradouro, e os riscos aumentam com o uso prolongado. Em adultos mais velhos, isso é particularmente importante, porque benzodiazepinas, Z-drugs e fármacos anticolinérgicos podem aumentar o risco de quedas, défice cognitivo, sedação residual e outros efeitos adversos. Em contexto geriátrico, estratégias não farmacológicas e escolhas farmacológicas criteriosas ganham ainda mais importância (1, 2, 5, 6).

Quando deve procurar ajuda médica?

Deve procurar avaliação médica quando a dificuldade em dormir ocorre três ou mais noites por semana, dura há três meses ou mais, ou já está a afetar claramente o funcionamento diurno. Também deve procurar ajuda se existirem sinais de outra perturbação do sono, como ressonar alto, pausas respiratórias, engasgos noturnos, movimentos repetidos das pernas, impulso irresistível para mexer as pernas, comportamentos estranhos durante o sono ou sonolência diurna marcada. Da mesma forma, a presença de ansiedade, depressão, dor crónica, menopausa sintomática ou necessidade crescente de álcool, anti-histamínicos ou outros medicamentos para conseguir dormir são sinais de que vale a pena fazer uma avaliação séria (1-3, 5).

Como distinguir insónia de apneia do sono ou de outro problema do sono?

Nem toda a pessoa que “acorda várias vezes” tem insónia como problema principal. A apneia do sono pode apresentar-se precisamente como sono fragmentado, despertares repetidos, nictúria e cansaço diurno. A diferença é que, na apneia, são frequentes o ressonar alto, as pausas respiratórias observadas, os despertares com sensação de falta de ar e a sonolência diurna verdadeira.

Na síndrome das pernas inquietas, o mais típico é a necessidade desconfortável de mover as pernas, sobretudo em repouso e ao fim do dia, com alívio temporário pelo movimento. Nos distúrbios do ritmo circadiano, o problema é menos “não consigo dormir” e mais “não consigo dormir na hora socialmente exigida”. E há ainda a insónia paradoxal, em que a perceção subjetiva do sono é muito pior do que aquilo que os registos objetivos mostram (1-3, 5).

A polissonografia não é exame de rotina para a maioria dos casos de insónia. Costuma ser reservada para situações em que há suspeita de apneia, movimentos periódicos dos membros, parassónias, sonolência diurna marcada ou insónia refratária em que exista dúvida diagnóstica relevante (1-3).

Em resumo